Obecní úřad Morávka
Morávka 599
739 04  PRAŽMO

Žádost o povolení zvláštního užívání místní komunikace
– provedení protlaku

1.	Žadatel

Jméno a příjmení/název  ………………………………………………………………………

Narozen/ IČO  …………………………………………………………………………………

Adresa/sídlo …………………………………………………… tel. …………………………

2. Důvod protlaku   …………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

3. Označení místa protlaku

Katastrální území Morávka, číslo místní komunikace  ……………………

Pozemek parcela číslo  …………………… Vlastník pozemku………………………………

4. Zahájení prací  …………………………   Ukončení prací ……………………………..

5. Jméno zodpovědné osoby za provádění protlaku, adresa, telefon

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

V Morávce dne ……………………			…………………….…………………….
 							Podpis žadatele – žadatelů

Přílohy
Kopie katastrální mapy se zakreslením místa protlaku místní komunikace

Správní poplatek ve výši Kč ……… zaplacen dne ..…………. na stvrzenku č. ..………….